《傅青主女科》医方集解(九)

血崩

年老血崩(七)

【原文】[1]

妇人有年老血崩者,其症亦与前血崩昏暗者同,人以为老妇之虚耳,谁知是不慎房帏①之故乎!夫妇人至五十岁之外,天癸②匮乏,原宜闭关守寨③,不宜出阵战争④,苟⑤或适兴⑥,不过草草了事,尚不至肾火大动,倘兴酣浪战⑦,亦如少年之好合⑧,鲜不血室⑨大开,崩决而坠矣!方用加减当归补血汤。

当归(一两,酒洗)   黄耆(一两,生用)

三七根末(三钱)    桑叶(十四片)

水煎服。二剂而血少止,四剂不再发。然必须断欲始除根,若再犯色欲,未有不重病者也。夫补血汤乃气血两补之神剂,三七根乃止血之圣药,加入桑叶者,所以滋肾之阴,又有收敛之妙耳。但老妇阴精既亏,用此方以止其暂时之漏,实有奇功,而不可责其永远之绩者,以补精之味尚少也。服此四剂后,再增入:

白术(五钱)      熟地(一两)  

山药(四钱)      麦冬(三钱)  

北五味(一钱)

服百剂,则崩漏之根可尽除矣。

【眉批】亦有孀妇年老血崩者,必系气冲血室,原方加杭芍炭三钱,贯众炭三钱,极效。

【方歌1】

加减当归补血汤,芪归三七兼霜桑;增术地冬山药味,崩漏之根百剂匡。

【方歌2】

年老血崩补血汤,当归黄芪各一两;三七为末用三钱,滋肾再加二钱桑。[2]

【功效】大补气血,滋肾养精,活血止血

【主治】气血不足、肾精亏虚之经血大下,或经血久出,精神匮乏,甚至昏厥在地,人事不知;亦可见面色苍白,四肢厥冷,气息微微,舌淡白,脉微弱。病情危急。其证类似固本止崩汤,而兼有肾精亏虚。傅氏为年老血崩而设本方,但临证应用不只限于老年人,有以上见症就可应用。

【方解】此方重用当归、黄芪各一两,大补气血,补气摄血;以三七活血止血;霜桑叶,得秋天寒凉肃降之气,滋肾养阴、凉血止血,桑叶与归、芪相伍补气血养阴精,与三七相伍活血凉血止血,四药合用救出血之急。欲收全功,须多服益气养精之味以善后,傅氏明言:“但老妇阴精既亏,用此方以止其暂时之漏,实有奇功,而不可责其永远之绩者,以补精之味尚少也。服此四剂后,再增入:白术、熟地、山药、麦冬、北五味,服百剂,则崩漏之根可尽除矣。”本方加味后,熟地一两、当归一两、黄芪一两、白术五钱,此4药为本方与固本止崩汤所共有,仅当归、白术量不同,而本方多滋肾益精止血之味,故可知本方为气血阴精俱亏而设,药重力大效更强。

桑叶,味苦,甘,性寒,以经霜者为佳,霜降为秋冬之交,得清凉肃降之气最多,用之凉血滋肾、养阴止血。黄绳武:“临床试验过15-30克的不同用量,止血确有不同效果,特别是有热象者,用之30克以上效更佳。但需指出,必须采用经霜而叶尚青绿者为佳,若枯黄之品,恐无此功[3]”。

“桑叶,以傅山先生原意说:‘加人桑叶者,所以滋肾之阴又有收敛之妙耳’。独具匠心,别居一格。笔者认为桑叶性凉,意在清热而已,故《本草从新》云桑叶‘滋燥、凉血、止血’;《重庆堂随笔》有本品可配用于‘肝热妄行之崩漏’。须知崩漏出血量多或日久而伤阴,阴虚则内热,治疗时要注意有无余热、瘀血等隐患。‘留得一分热,即生一分火’。热邪不尽除,血海永无宁日。常在临床上见一些病例,血虽止而舌红不退,脉数不减,短期内复患下血不止。所以在用药补气止血同时,有热者清之,应依‘善治热者,不使伤之元气’之训,所以加桑叶一味,以示后人。

本方在临床上用量问题,原方当归一两、黄芪一两,即现在30克,以峻补气血而达止血之目的,与原当归补血汤之芪归5比1之比例不同,意在用当归补血活血目的而达止血,也就是用当归对子宫双向调节作用,促进子宫收缩。……

本方加减应用:1.岳美中老先生以病例形式介绍一例:是一育龄妇女,经数医医治无效,用此方加白芍一两、白术四钱收效,且认为白芍量也必须是一两以上,他说:‘用此方止血,关键在白芍、桑叶用量要大。根据《止园医话》载:白芍止血力大,我加入方中,常用一两以上大量,治愈多人’。笔者应用之,确有其效,只不过对有脾胃欠佳者,以炒用之,以防腹泻之虞。方中黄芪宜生用且剂量要大30-60克,功效为益气升清,配伍白术健脾利湿消肿,二者合用有强壮作用,可增强免疫功能,促进蛋白代谢。2.对脾胃虚者可合张锡纯《衷中参西录》中的固冲汤。因张氏固冲汤对脾胃虚弱、中气不足、血失统摄者有良效,加之方中止血药多,所以收效更佳。3.偏血热者可合张志远先生的地榆、贯仲、白头翁以清热凉血,因三味药皆为苦寒之品,有凉血作用。在许多本草书中均言有治崩漏之力,事实证明,的确疗效甚佳。‘它们在止血方面的区别是:地榆味酸偏于收敛,贯仲促进宫缩,侧重清热解毒,白头翁祛瘀生新,兼消积聚。三药配伍使用,不仅能清热泄火,尚有涩以固脱和祛瘀生新相辅相成的特殊功能’[4]。”

【按语】1.此方大补气血、滋肾养精、活血止血,药少量重,救崩漏之急。傅氏谓“年老血崩”犹言气血阴精之衰。年老气血阴精俱衰,是崩漏之因;失血即多、既久亦为气血阴精亏虚之因,故临证应用不只限于年老之人,凡气血阴精俱亏,暴下崩中、漏下不止或善后调理皆可应用。傅氏云:“妇人有年老血崩者,其症亦与前血崩昏暗者同,人以为老妇之虚耳,谁知是不慎房帏之故乎!”所以,本方所主症状与固本止崩汤相近,所不同,本方证兼有肾精亏虚,方药组成含有桑叶、熟地、麦冬、山药、五味子等养精养阴之味;方中三七、桑叶止血,塞流之力较强。用当归一两,有养血之用,亦有散瘀之意。纵欲耗气伤精,故须断欲。

2.临证要中西结合。通过现代检查、子宫附件彩超、性腺激素检测等排除由子宫颈息肉、黏膜下肌瘤等导致的反复阴道流血、妊娠相关疾病所致阴道不规则流血,明确诊断,既要遵于古法,又不可泥于古法,选择最恰当治疗方法。

3.“非偶因一时房帏不慎蹈此大咎。不然,何致须服药百剂之多。如属缓病,制成膏丸徐徐图之即可,汤剂乃治病情急者,续服百剂,可知病情非缓。一则必是素有脾肾久虚,冲任亏损,以致不耐云雨之伤;一则疑为现代医学所指老年损伤性阴道壁裂伤或生殖器官肿瘤之类疾患等。因此,如遇本症,必须结合妇检,明确诊断。是裂伤者即时缝合,后进本方,疗效较为可靠。若果属恶性病变,则上列百剂之方,能否除根,尚属疑问!傅氏限于当时历史条件,仅随证施治,究不知其性质为何,致使今人颇费推测。观其“若再犯色欲,未有不重病者”一语,恐属器质性病变为多,切勿疏忽。[5]”

【验案】

案1 张锡纯应用加减当归补血汤医案

本庄黄氏妇,年过四旬,因行经下血不止,彼时愚甫弱冠,为近在比邻,延为诊视,投以寻常治血崩之药不效,病势渐至垂危,后延邻村宿医高鲁轩,投以傅青主女科中治姥妇血崩方,一剂而愈。其方系黄芪、当归各一两,桑叶十四片,煎汤送服三七细末三钱。后愚用此方治少年女子血崩亦效,唯心中觉热,或脉有热像者,加生地一两。

天津李氏妇,年近四旬,得产后下血证。身形素弱,临盆时又劳碌过甚,遂得斯证。现产后未见恶露,纯下鲜血。屡次延医服药血终不止。及愚诊视,已二十八日矣。其精神衰惫,身体羸弱,周身时或发灼,自觉心中怔忡莫支。其下血剧时腰际疼甚,呼吸常觉短气,其脉左部弦细,右部沉虚,一分钟八十二至。即此脉证细参,当系血下陷气亦下陷。从前所服之药,但知治血,不知治气,是以屡次服药无效。此当培补其气血,而以收敛固涩之药佐之。生箭芪(一两)、当归身(一两)、生怀地黄(一两)、净萸肉(八钱)、生龙骨(八钱捣碎)、桑叶(十四片)、广三七(三钱 细末)药共七味,将前六味煎汤一大盅,送服三七末一半,至煎渣再服时,仍送服其余一半。此乃傅青主治老妇血崩之方。愚又为之加生地黄、萸肉、龙骨也。其方不但善治老妇血崩,即用以治少年者亦效。初但用其原方,后因治一壮年妇人患血崩甚剧,投以原方不效,且服药后心中觉热,遂即原方为加生地黄一两则效。从此,愚再用其方时,必加生地黄一两,以济黄芪之热,皆可随手奏效。今此方中又加萸肉、龙骨者,因其下血既久,下焦之气化不能固摄,加萸肉、龙骨所以固摄下焦之气化也。服药两剂,下血与短气皆愈强半,诸病亦皆见愈,脉象亦有起色,而起坐片时自觉筋骨酸软,此仍宜治以培补气血,固摄下焦气化,兼壮筋骨之剂[6]。

案2  咳血

男,32岁,农民,1986年3月16日初诊,患“支气管扩张”五年之久,每遇“感冒”或劳累后即发,曾住院多次未能根治。本次因“感冒”而发,咳嗽,咳血量多,色鲜红,病已三天,经西药治疗,外感已解,咳嗽,咳血未除,面色萎黄,形体消瘦,气短乏力,舌淡苔白,脉细无力。

证属:肺气耗散,血失统摄。

治法:益气敛肺摄血。

方药:黄芪30g、当归12g、霜桑叶10g、三七粉4g(冲)、生地15g、阿胶15g、炙把叶10g,煎服,三剂,一剂血减大半,三剂血全止。后以上方去三七粉,熟地易生地,加山芋肉10g,意在金水相生,以巩固疗效。一年后随访,咳血末曾复发,感冒发病次数较前减少[7]。

案3吐血

男,40岁,1987年10月3日初诊,既往有“胃溃疡”病史十余年。每遇生冷饭食或食杂粮后,即感胃脘嘈杂疼痛,反酸,自服“胃友、胃舒平”等后可缓解。一周前因饭食不当,上证复发,并吐血两次,每次约150毫升,为咖啡色,自服上药,效果不佳,随来就诊,胃脘闷疼,喜温喜按,面色萎黄神疲乏力,便溏色黑,舌淡边暗苔白,脉沉涩无力。

证属:气虚络瘀、血不归经。

治法:益气通络,引血归经。

方药:黄芪30g、当归12g、霜桑叶10g、三七粉4g(冲)、乌贼骨10g、锻瓦楞子30g、伏龙肝30g、炒白术12g,水煎服,三剂吐血反酸全止,原方去三七粉,嘱其继服半月,一年后随访,吐血末再发生[7]。

案4便血

女,52岁,农民,1987年2月9日初诊,腹泻半年余,以血便为主,时挟有粘液。经西医诊断为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”,每因劳累或饮食不当而加重,纳差消瘦,腹痛隐隐,喜温喜按,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细弱。

证属:脾虚气陷,血失统摄。

治法:健脾益气摄血。

方药:黄芪30g、当归12g、霜桑叶10g、三七粉4g(冲)、焦白术12g、伏龙肝30g、槐米12g、焦地榆15g,三剂血止。大便不实,后于原方去三七粉加党参,隔日一剂,连服月余而愈[7]。

案5尿血:

男,15岁,学生,1984年10月6日初诊。

患“急性肾小球肾炎”三年,每年10月份复发。颜面浮肿,面色白,神疲懒言,尿少,色如洗肉水状,舌淡体胖苔白,脉濡缓。查尿常规:蛋白++,红细胞+++,管型少许。血红蛋白8克,红细胞260万。

证属:脾肾气虚,水泛血溢。

治法:健脾补肾,摄血利水。

方药:黄芪30g、当归10g、霜桑叶10g、三七粉3g(冲)、山药15g、白茅根30g、炒白术10g、茯苓15g、连翘30g,连服三剂。肿消血止,尿色如常。原方去三七粉,加山芋肉10g、丹皮10g,七剂。复查尿:蛋白转阴,红细胞消失。嘱上方隔日一剂,再服二十剂。同时服用六味地黄丸,以巩固疗效,次年随访未复发[7]。

【注释】①房帏:房帏亦作“ 房闱 ”、寝室、闺房。亦借指夫妻间的情爱、性爱。②天癸:天癸一词最早出现在《黄帝内经》的《素问?上古天真论》中。是人体肾中精气充盈到一定年龄阶段时产生的一种精微物质,古人称“无形之水”。它关系到人体的生长发育与生殖。③闭关守寨:原为古代军事用语,引申为停止或减少房事。④出阵战争:借指房事。⑤苟:如果,假使之意。⑥适兴:犹遣兴。抒发情怀,解闷散心。⑦兴酣浪战:指房事放纵。⑧好合:指嗜房事。⑨血室:胞宫。


参考文献

[1]  清,傅山撰.欧阳兵整理.傅青主女科[M].北京:人民卫生出版社,2006:8-9.

[2]  傅山原著.肖进顺编著.傅青主女科新解[M].北京:学苑出版社,2005:16.

[3] 黄绳武.傅青主女科评注[M].湖北:湖北科技出版社,1985,17-18.

[4]  刘国平,贺玉珍.加减当归补血汤治疗崩漏的体会[J].内蒙古中医药,2010,(11):52-53.

[5]  梅乾茵.黄绳武妇科经验集[M].北京:人民卫生出版社,2015:276.

[6] 张锡纯.医学衷中参西录[M].太原: 山西科学技术出版社,2009:233-234:537-538

[7]  张华.加减当归补血汤在内科血证中的运用[J].陕西中医学院学报,1992,15(1):25-26.


本文摘自(中国中医药现代远程教育  北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心 刘春生 )


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