中医医案是中医临床学的独有文体之一。几千年来, 其写作没有基本范式, 更没有医案的编辑规范。本文结合孙光荣教授对当代名老中医典型医案的研究思路和方法, 重点探讨医案的写作与编辑规范, 以期对医案的写作和编辑规范的制定有所裨益。

    孙老认为, 医案是一代又一代中医人, 在读书、临证、传承的实践中, 不断继承、不断发展、不断实践、不断创新的结晶。名老中医医案是指导后学者的临证范本。典型医案是指诊疗难度大、诊疗具有特点、诊疗记录真实、诊疗资料齐全、医案元素完备、能真实体现名老中医学术经验的医案。

    医案研究的作用

   孙老指出, 医案研究的主要作用在于中医学术研究和中医临证学习。大致分述如下: (1) 医案的研究, 能够有助于探索和归纳病证演变规律。 (2) 医案的研究, 能够客观、真实地探索和总结前人临证的诊疗成功经验和误诊误治的教训。 (3) 医案的研究, 有助于探究中医学术流派的形成和发展的轨迹。 (4) 学习医案, 有助于深化中医药基本理论对临证指导作用的认识;有助于对中医病证演变规律的认知和综合运用理、法、方、药的诊疗经验与临证思辨特点;有助于加强中医药文化素养。

    孙老强调要把握“准、合、精、深”四个字: (1) 审读——要把握一个“准”字:包括形式审读、医理审读、文字审读。 (2) 分类——要把握一个“合”字当前中医医案普遍存在中医疾病病名、药名、度量衡混乱, 亟需规范化、标准化。一是本案的病名与所述要相合;二是本案中医病名与《中华人民共和国国家标准·中医临床疾病分类标准》要相合;三是本案中医病名与原案所列西医病名要相合。 (3) 修订——要把握一个“精”字对于基础好的医案 (疑、难、重、稀、新疾病的医案;展示独家秘技绝招的医案;体现独家临证思辨特点的医案;辨证论治准确的医案;按语精彩的医案等) 要进行重点修订;修订中要注重5点: (1) 必须保留医案“原生态”; (2) 根据统一格式和要求修订; (3) 注意前后呼应和环环相扣; (4) 精心修订按语; (5) 理顺文字, 纠正错别字、错误的标点、字体、字号。 (4) 提炼——要把握一个“深”字:在分类、修订之后, 根据“类案”撰写当代名老中医对本类疾病的认识、诊法、治法的综述报告, 也就是根据“类案”提炼名老中医学术思想和临证思辨特点。因此, 提炼要把握一个“深”字: (1) 首先概述“类案”中体现的共性和个性; (2) 其次精确解读各家的特点; (3) 最后深入分析形成上述特点的源流和发展趋势。

    本文摘自（中国中医药现代远程教育）